Défi
En 2018, Madagascar enregistrait l'un des taux de retard de croissance les plus élevés au monde avec 42 % des enfants touchés en moyenne, ce taux pouvant atteindre 50 à 60 % dans certaines régions. Les retards de croissance sont la conséquence de soins de santé insuffisants, d'une alimentation inadaptée et de la mauvaise qualité de l'eau et des installations sanitaires. Ils sont considérés comme le plus grand obstacle à la réalisation du potentiel de chaque enfant et au développement socioéconomique du pays. En 2016, les coûts annuels liés à la malnutrition à Madagascar étaient estimés à 14 % du produit intérieur brut (PIB).
Alors qu'il était démontré à l'échelle mondiale qu'un ensemble d'interventions à fort impact peut effectivement réduire le retard de croissance, à Madagascar, la fourniture de tels services essentiels de santé et de nutrition était limitée et entravée par d'importantes inégalités. Malgré les liens étroits entre santé et nutrition, les soins primaires et les services communautaires dans ces deux domaines étaient segmentés et non coordonnés. En 2017, 35 % de la population ciblée par le projet bénéficiait de services de nutrition et la répartition du personnel de santé qualifié était bien inférieure aux normes recommandées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (moins de 3 pour 10 000 en 2018, alors que la norme est de 23 pour 10 000).
En outre, les services disponibles étaient de très mauvaise qualité : aucun des praticiens interrogés lors de l'enquête sur les indicateurs de prestation de services en 2016 n'a correctement diagnostiqué cinq affections-témoins courantes. Par ailleurs, différents obstacles nuisaient à la prestation des services du côté de la demande : les contraintes financières, la distance à parcourir pour se rendre dans les établissements (55 % de la population vivait à plus d'une heure de marche d'un établissement de santé en 2019) et le manque d'informations sur l'amélioration des soins et des comportements en matière de santé et de nutrition.
Démarche
Obtenir des améliorations significatives face à un phénomène complexe comme le retard de croissance exige de renforcer et de transformer les systèmes, bien au-delà de ce que peut apporter une intervention isolée. D’où la nécessité de développer une « approche-programme à phases multiples » (a). Le programme, financé à hauteur de 200 millions de dollars par l'Association internationale de développement (IDA), s’étend sur une période de 10 ans, selon des modalités de mise en œuvre constituées de plusieurs phases qui se chevauchent et associées à un apprentissage adaptatif pour maximiser les résultats. Durant cette première phase, le projet s'est attaché à accélérer l'obtention de résultats à court terme en intensifiant le recours à un ensemble d'interventions intégrées à fort impact dans les domaines de la nutrition et de la santé reproductive, maternelle et infantile, et en promouvant une amélioration des comportements en matière de nutrition qui jouent un rôle essentiel dans la réduction des retards de croissance. Le projet était axé sur la réduction de la segmentation et l'optimisation de la coordination des services de nutrition et de santé, mais aussi sur la mise en place de processus permettant de pérenniser les résultats. Il se fondait sur l'expérience d'interventions précédentes menées dans d'autres pays et sur des évaluations rigoureuses. L'équipe du projet a également noué de nouveaux partenariats et fait appel à des institutions internationales et locales disposant d'une expertise reconnue pour garantir la fourniture d'une assistance technique de pointe.
Résultats
Le financement de l'IDA a soutenu une initiative majeure menée par le gouvernement malgache en faveur de la collaboration des secteurs de la santé et de la nutrition, à l'appui de son 3e Plan d'action national multisectoriel pour la nutrition (2017-2021). C'était la première fois que ces deux secteurs concevaient un programme conjoint avec un objectif commun. Après deux ans de mise en œuvre (2018-2020), la première phase du projet a permis d'étendre la couverture et le recours à un ensemble intégré de services de santé et de nutrition à l'échelon des communautés et des établissements de santé :
- Plus de 680 000 femmes et enfants ont bénéficié du nouvel ensemble de services de santé reproductive, maternelle et infantile et de nutrition à fort impact, 150 000 enfants ont été vaccinés et près de 500 000 femmes et enfants ont reçu aide et conseils en matière de nutrition.
- Les indicateurs clés concernant les services de santé et de nutrition se sont améliorés dans les zones couvertes par le projet. Le nombre de femmes recevant des soins prénatals au cours de leur premier trimestre de grossesse est passé de 81 000 à 91 000 ; le nombre d'enfants traités pour malnutrition aiguë sévère est passé de 870 à 5 600 ; le nombre d'établissements de soins primaires disposant de médicaments essentiels en stock est passé de 296 à 700.
- 3 172 centres communautaires intégrés de santé et de nutrition ont été créés et les capacités de 465 centres de soins primaires ont été renforcées, grâce à la fourniture des produits et équipements nécessaires pour assurer les interventions minimales de services de nutrition, santé reproductive, maternelle et infantile.
- De nouvelles méthodes ont été adoptées pour améliorer les compétences des prestataires de services et la qualité des services. Les secteurs de la santé et de la nutrition ont mis au point ensemble le premier bloc standardisé de services intégrés de nutrition et de santé, ainsi qu'un programme de formation pour l’accompagner. Plus de 6 000 agents de santé communautaires et 977 professionnels de santé ont été formés en utilisant une nouvelle méthode reposant sur des sessions pratiques, une supervision continue et une formation sur le terrain.
- Afin de surmonter les obstacles et d'accroître le recours aux services de santé et de nutrition, le projet a déployé des innovations inspirées des expériences précédemment menées à Madagascar et ailleurs dans le monde :
- Un mécanisme de dispense de frais pour les principales interventions de santé et de nutrition, et la fourniture de kits financés par le projet ont permis de lever les barrières financières.
- Les obstacles liés à la distance ont été réduits grâce aux campagnes de vaccination et à la fourniture de services de gestion intégrée des maladies infantiles et de nutrition dans les locaux mêmes de centres communautaires.
- L'important écart de ressources humaines disponibles pour la santé a été réduit en embauchant des travailleurs de santé pour mieux respecter les normes gouvernementales, en vertu d'un accord selon lequel ces nouveaux personnels seront financés par le budget national. Le pourcentage d'agents travaillant seuls dans les établissements de santé primaire a diminué, passant de 46 % à 32 % (2018-2020).
- De nouveaux partenariats et une assistance technique de qualité ont été essentiels pour faire émerger de nouvelles idées et de bonnes pratiques :
- L'équipe gouvernementale s'est rendue au Pérou et au Bangladesh pour découvrir les méthodes qui y sont appliquées pour réduire les retards de croissance et renforcer les services de nutrition.
- L'initiative Alive and Thrive (a) a élaboré une stratégie de communication pour faire changer les comportements, axée en priorité sur la nutrition et fondée sur les toutes dernières recherches dans ce domaine.
- Les facultés de médecine et l'Institut national de santé publique de Madagascar ont enrichi leurs programmes d'études pour améliorer les compétences des professionnels de santé.
- Tanjaka Foods, une entreprise privée malgache, a produit localement des suppléments nutritionnels qui étaient auparavant importés.
Contribution du Groupe de la Banque mondiale
L’approche-programme à phases multiples à Madagascar s'étend sur 10 ans. Financée à hauteur de 200 millions de dollars par l'IDA, elle se compose de plusieurs phases qui se chevauchent. La première d'entre elles (2018-2023) est financée par un don de 80 millions de l'IDA.
À la suite de l'activation de la composante d’intervention d’urgence conditionnelle (CERC) en 2020 pour apporter une réponse rapide à la pandémie de COVID-19, un financement supplémentaire de 20 millions de dollars de l'IDA (a) a été déployé. Il avait pour but d'assurer que les activités initialement prévues dans le cadre du projet soient financées et mises en œuvre, d'atténuer les impacts négatifs de la pandémie et de garantir la continuité des services essentiels de santé et de nutrition, en particulier la vaccination systématique, la sécurité des prestations et des services de nutrition.
Partenaires
- La première phase du projet a été cofinancée par un don de 10 millions de dollars de The Power of Nutrition.
- Grâce à la capacité de mobilisation de la Banque mondiale et à un engagement à plus long terme en faveur du programme de lutte contre les retards de croissance, des synergies et des collaborations ont été établies avec les principaux partenaires du développement pour d'autres investissements sectoriels, afin de démultiplier les effets sur la réduction du retard de croissance.
- L'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) a financé des interventions liées à la santé reproductive et à l'eau, assainissement et hygiène dans des zones couvertes par le projet. Dans une région, la localisation du projet coïncidait avec le soutien sanitaire apporté par l'USAID et un accord sur un financement complémentaire a permis d'éviter les doublons et d'assurer la fourniture des services minimaux de santé reproductive, maternelle et infantile et de nutrition.
- L'Agence japonaise de coopération internationale (JICA) a appuyé des interventions agricoles importantes pour la nutrition, en synergie avec la plateforme communautaire.
- Le Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF) a soutenu les fonctions de gestion décentralisée du système de santé et des aspects complémentaires du programme de nutrition, notamment l'assistance technique et la fourniture des services.
- L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a apporté son aide technique pour améliorer le système d'information sanitaire. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ainsi que l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) ont soutenu le renforcement du système de santé.
- Enfin, des évaluations annuelles conjointes avec le ministère de la Santé ont permis de suivre les progrès accomplis dans la réalisation des plans opérationnels de développement du secteur.
Perspectives
- D'ici 2023, le projet sera étendu pour fournir les services minimaux de santé et de nutrition à près de 2 090 000 enfants et plus de 650 000 femmes enceintes.
- Grâce à sa planification décennale, le programme bénéficiera à 75 % des enfants de Madagascar, qui recevront l'ensemble minimal de services de santé et nutrition d'ici 2028. Par ailleurs, d'autres partenaires devraient se joindre à cette approche pour soutenir le Plan d'action national pour la nutrition. Les phases successives étendront progressivement la portée géographique du programme, et viendront compléter d'autres interventions (multisectorielles) importantes pour la nutrition, telles que la protection sociale.
- Madagascar a été retenu en tant que pays éligible au Mécanisme de financement mondial (GFF) en 2017 et continuera à faire avancer son dossier d'investissement et à renforcer la coordination sur les priorités relatives à la santé et la nutrition des mères, des enfants et des adolescent(e)s.
- Le gouvernement de Madagascar s'est engagé à poursuivre son programme axé sur le capital humain en mars 2020, avec l’approbation d’un financement à l’appui des politiques de développement pour des investissements en faveur du capital humain (a) d’un montant de 100 millions de dollars. Il s'agit là de la première de deux opérations prévues pour introduire des réformes visant à surmonter les principaux obstacles stratégiques au développement du capital humain à Madagascar.
Bénéficiaires
Dans un centre de santé d'un village de la province d'Itasy, le programme a formé des agents de santé à un ensemble intégré de services de santé et de nutrition et a fourni des équipements et des produits essentiels. Un mécanisme de dispense de frais a permis de garantir la gratuité des principaux services destinés aux mères et aux enfants.
Dina, la mère d'un nouveau-né, raconte : « Ils ont surveillé mon poids dès le début de ma grossesse. Ils m'ont aussi donné des conseils sur les aliments sains qu'il fallait manger. Je suis venue ici régulièrement pour être en bonne santé, pour que mon bébé ait un poids normal et pour éviter les complications lors de l'accouchement. Mon bébé était bien plus gros que mes deux autres enfants. Le premier pesait 2,8 kg et le deuxième 2,6 kg. Celui-ci, il pesait 3,5 kg. ». De nombreux habitants de la circonscription hospitalière doivent marcher plus d'une heure dans chaque sens pour venir au centre de santé. Mais comme le souligne Lalasoa, un agent de santé : « Les services sont gratuits, et c'est très important pour les habitants. C'est pour ça qu'il y a plus de personnes qui viennent jusqu'ici. »